Dialog mit der GKV bei Ablehnung eines Antrags

 

medic-563423_1920Jeder kennt die Situation: Es ist eine Behandlung fällig, damit man wieder gesund wird und die gesetzliche Krankenversicherung verweigert die Zahlung. Meist mit der Begründung, dass diese Behandlung nicht im Leistungskatalog enthalten ist, noch nicht vom Bewertungsausschuss bewertet wurde oder sie verweist auf ein Gutachten des MDK. Wie soll sich der Versicherte verhalten?

Mit der Krankenkasse im Dialog

Hat der Versicherte einen Antrag auf Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode bei seinem Anbieter eingereicht und alle Unterlagen mitgeschickt, bekommt er in der Regel eine Ablehnung. Dabei entsteht der Eindruck, es handelt sich bei dem Schreiben um eine Vorlage, die in der Regel nach Antragseingang an den Versicherten verschickt wird. Dabei ist die gesetzliche Krankenversicherung verpflichtet, über Methoden, die weder von der Bewertungskommission bewertet wurden noch im Leistungskatalog vorhanden sind, im Einzelfall und individuell zu entscheiden.

Sobald die Ablehnung im Haus ist, sollte der Versicherte auf eine Anhörung gemäß § 24 SGB X bestehen. Dabei kann er seine Argumente schriftlich verfassen oder einen Termin mit dem Sachbearbeiter der GKV vereinbaren und mit diesem persönlich in den Dialog treten. Wer chronisch krank ist und eine langwierige Therapie braucht, ist es sinnvoll, sich an den Vorgesetzten des Sachbearbeiters oder, noch besser direkt an den zuständigen Geschäftsstellenleiter zu wenden.

Wichtig ist, den Mitarbeiter der GKV darauf hinzuweisen, dass keine vom Gesetzgeber ausgehende Verpflichtung vorliegt, den MDK (Medizinischen Dienst der Krankenversicherung” einzuschalten und aufgrund eines Gutachtens dieser Stelle eine Entscheidung zu treffen. Trifft die GKV ihre ablehnende Entscheidung aufgrund eines Gutachtens des MDK, kann der Versicherte nach § 25 Abs. 5 SGB X Akteneinsicht und Zusendung des Gutachtens fordern.

Der Ablehnung widersprechen

Bleibt die GKV bei ihrer ablehnenden Haltung, hat der Versicherte das Recht dieser zu widersprechen. Dafür hat er einen Monat Zeit, sofern eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt ist. Fehlt diese, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Der Versicherte reicht seinen Widerspruch bei seiner Krankenkasse ein und fügt als Anlage ein Attest seines Arztes bei.

Gerichtliche Auseinandersetzung

Folgt auf den Widerspruch wiederum eine Ablehnung, kann der Versicherte Klage beim Sozialgericht einreichen. Beim Sozialgericht besteht kein Anwaltszwang, doch ist es sinnvoller, hier einen Anwalt mit ins Boot zu nehmen. Wichtig ist, dass die Krankenversicherung die Ablehnung auf den Widerspruch in Schriftform dem Versicherten zusendet.

Verschiedene Ablehnungsgründe

Die häufigsten Gründe für eine Ablehnung beziehen sich auf die Gründe, die vom MDK ausgehen. Meist hält dieser die Behandlung für weder notwendig noch zweckmäßig, die Therapie sei nicht wirksam und die konventionellen Behandlungsmethoden wurden nicht ausgeschöpft.

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